별첨)

목동어르신복지관 대관신청서

공연·행사․프로그램 명칭
신청자 (주최자)	단체명			대 표 자 성 명
	주소 (소재지)			담당자명
				전화/휴대폰
				이메일/Fax
공연·행사의 개요
사용일자 및 시간					참석예정 인 원 수
신 청 시 설 및 설 비		기본시설	부대시설
		□ 도서실(10)	□ 테이블(2) □ 의자(10)
		□ 다목적실(80)	□ 음향시설(CDP) □ 빔프로젝터(1) □ 의자(80) □ 유선마이크(1) □ 무선마이크(1) □피아노(1)
		□ 프로그램1(12)	□ 책상(6) □ 의자(12)
		□ 프로그램2(15)	□ 책상(6) □ 의자(12)
		□ 프로그램3(25)	□ 책상(6) □ 의자(12) □ 빔프로젝터(1)
		□ 로비카페(10)	□ 테이블(4) □ 의자(10)
		□ 경로식당(50)	□ 테이블(12) □ 의자(50)
외부장비 및 비품 반입개요		(행사진행을 위해 별도로 반입 예정인 주요 기자재 및 비품내역을 작성하여 주시기 바랍니다. 미기재품목은 반입이 금지가 됩니다.)
첨부문서		1. 행사 계획서(자유 서식) 1부. 2. 개인정보수집동의서 1부. 3. 준수사항 이행서약서 1부. 4. 사업자의 경우 등록증 사본 1부. 5. 기타 첨부 서류(홍보유인물).
목동어르신복지관 대관운영지침에 의거 위와 같이 사용허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : □ 목동어르신복지관 귀하

목동어르신복지관 대관

준수사항 이행서약서

1. 신청서에 기재한 사항은 모두 사실과 다름없음을 보증합니다.

2. 신청서와 허가서, 본 이행서약서는 계약의 효력이 있음을 인정합니다.

3. 본 복지관의 설립 취지와 복지관 운영목적을 충분히 이해하며 대관신청서 및 사업계획서의 목적 이외의 활동은 일체 하지 않겠습니다.

4. 시설 내 화기의 사용, 흡연, 음주, 도박, 싸움, 물건판매, 종교적인 활동 등 관내의 질서를 해치는 행위를 절대 하지 않겠습니다.

5. 신청이용인원을 초과하지 않으며, 허가되지 않은 장소를 사용할 경우 그 사용료는 기관 시설에 준하여 별도로 책정함에 동의하겠습니다.

6. 행사장의 설치 및 철수(정리)는 주최자의 책임 하에 실시하며 이를 성실히 이행하지 아니할 경우에는 귀 복지관에서 임의로 철수(정리)할 수 있으며, 이 경우 소요되는 경비는 주최자가 부담하겠습니다.

7. 본 복지관에 반입한 물품의 보관, 관리, 경비에 대한 모든 책임을 지며, 이외에도 도난, 분실, 파손사고에 대하여 본 복지관에 일체의 책임을 전가하지 않겠습니다.

8. 복지관 이용방침 위반 및 개인의 부주의로 인해 발생하는 모든 사고에 대해 민,형사상의 책임을 지며, 복지관에 일체의 책임을 전가하지 않겠습니다.

9. 시설물 사용 시 최소한 2명 이상의 안내 및 안전요원을 배치하여 행사참가자의 안전에 만전을 기하며, 소화도구의 위치 및 비상대피로를 확인하여 이용자에게 안내하여야 합니다. 복지관에는 안전을 위한 CCTV가 설치운영 중이며, 대관기간 중에 발생하는 안전사고에 대해서는 주최자가 민형사상의 책임을 비롯한 모든 책임을 지겠습니다.

10. 주최자나 참가자에 의한 시설물의 손괴는 주최자의 책임 하에 원상 복구를 하며, 이에 필요한 경비는 주최자가 부담하겠습니다.

11. 복지관의 사전 승인 없이 음식물과 화환 및 기자재 등을 절대 반입하지 않겠습니다.

12. 사용한 부대시설은 깨끗이 정리·정돈하며, 쓰레기는 반드시 분리수거하겠습니다.

13. 복지관은 모든 이용자의 편의와 안전을 위해 시설대여자 준수사항을 이행하지 않을 경우 대관 이용을 제한할 수 있으며, 필요 시 대관계약을 중도에 취소할 수 있습니다.

주최자는 복지관 직원에게 자세히 안내받았으며,

모든 내용을 충분히 숙지하고 준수할 것을 서약합니다.

주최자(신청자) 서명 :                    (인)

목동어르신복지관 귀하

<개인정보수집 및 활용 동의서>

1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 시설대관 및 사회복지 프로그램 제공

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 단체명, 대표자성명, 담당자명, 연락처, 이메일, 주소(소재지)

- 선택정보 : 팩스

3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 최초 이용 후 회계연도 기준 5년

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 다만, 동의 거부시에는 대관 서비스를 이용하실 수 없습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

필수정보	동의함	□	동의하지 않음	□
선택정보	동의함	□	동의하지 않음	□

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동의함	SMS(문자)	전화	이메일	주소(우편)	동의하지않음	□
	□	□	□	□

□ 개인정보 처리에 관한 자세한 사항은 목동어르신복지관 홈페이지(http://www.mdsilver.or.kr)에 공개하고 있는 “개인정보처리방침”을 참고하시기 바랍니다.

주최자(신청자) 서명 :                    (인)

목동어르신복지관 귀하